2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的突出问题。
国务院安委会办公室关于内蒙古包钢钢联
股份有限公司脱硫脱硝环保项目“3·14”
生产性火灾较大事故情况的通报
安委办函〔2022〕23号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：
2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：
一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。
二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。
三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。
四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。
五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。
为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：
一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。
二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。
四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。
请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。
国务院安委会办公室
2022年4月7日
