近日，宁波市北仑区应急管理局公布宁波新周污水处理厂二期工程“10.12”管道爆炸事故调查报告，事故造成1人死亡，3人受伤。
2022年10月12日14时50分许，位于北仑区小港街道龙港公路222号宁波新周污水处理厂二期工程在进行曝气管试压时发生管道炸裂，造成1人死亡，3人受伤。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定》等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、市建设局等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位及项目情况
（一）项目建设单位
宁波市城市排水有限公司（以下简称“宁波排水”），统一社会信用代码913*************74，成立日期2002年11月19日，法定代表人沃明龙，住所地宁波市鄞州区堇山西路558号，经营范围：污水管网、雨水污水泵站及污水处理厂的项目投资建设、经营管理，中水供应，排水检测，排水管网施工、养护等。
（二）项目施工单位
中铁上海工程局集团有限公司（以下简称“中铁上海局”）统一社会信用代码913*************9E，成立日期2010年12月08日，法定代表人王建营，住所地上海市江场三路278号，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；测绘服务；检验检测服务；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；对外劳务合作等。
上海电气自动化设计研究所有限公司（以下简称“上海自动化”），统一社会信用代码913*************85，成立日期1992年04月01日，法定代表人陈烨，住所地上海市黄浦区蒙自路360号，经营范围：许可项目：建设工程施工；电气安装服务；建设工程设计；建筑智能化系统设计；人防工程设计等。
（三）项目监理单位
浙江工程建设管理有限公司（以下简称“工建管理”），统一社会信用代码913*************9B，成立日期1993年03月05日，法定代表人黄啸蔚，住所地浙江省杭州市西湖区杭州市文二路 28号，经营范围：许可项目：建设工程监理；地质灾害治理工程监理；公路工程监理；水运工程监理；文物保护工程监理；水利工程建设监理；建设工程施工；建设工程设计等。
（四）项目勘查设计情况
本项目经建设单位委托，由上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司（联合体牵头方）、宁波冶金勘察设计研究股份有限公司（联合体成员方）实施工程勘查设计。设计规模16万方/天，规划总规模40万方/天，出水水质达宁波市类四类水指标限值。
（五）项目施工情况
2020年1月，中铁上海局、上海自动化联合体承接《宁波市新周污水处理厂二期工程机电设备采购、安装、调试项目》，合同总价约1.7198亿元，项目负责人刘利川。项目于2020年11月17日取得施工许可，合同工期930天。
二、涉事管线设备及检验检测情况
（一）涉事管线基本情况
涉事管线系项目工地内北侧生化反应池曝气管，主管管径700mm，碳钢材质，采用电焊、法兰链接，设计压力1.0Mpa，投入使用后实际使用压力小于0.1Mpa。主管上有三个B2F型管路补偿接头（以下简称伸缩节），设计压力1.0Mpa，生产商为山西英联管道设备制造有限公司。
（二）相关设施设备的安装、出厂检验情况
1.涉事曝气管。管线采用材料、施工方式符合设计要求。
2.涉事空压机。额定排期压力0.8Mpa，用于管线试压，经确认均可正常工作。配套储气罐、压力表等设备，附有相应合格证明。
3.涉事伸缩节。属于通用设备，同类型设备经山西省质量监督检验研究院检验合格，同批次产品附有出厂检验报告。
三、事故经过及救援情况
2022年9月底，项目工地计划对生化反应池内的曝气管线进行试压。项目部根据《工业金属管道施工规范》（GB50235-2010）相关要求，制定工艺管道试压方案，该方案经监理单位审查通过。
10月12日上午，项目部开始曝气管线试压。试压工作由孟维栋、周垒、黄自卫、安广德、谷海恩等五名工人负责，其中孟维栋负责操作空压机，周垒负责记录压力表，黄自卫、安广德、谷海恩三人负责试压期间的巡检。根据试压方案，需要将管道压力分级提升，计划测试最高压力为0.7Mpa。当日上午5名工人完成0.2Mpa阶段的压力测试。下午13时许5人继续试压作业。孟维栋开启空压机重新向管线内打压。约14时，管线压力到达0.4Mpa，关停空压机后管线内压力能保持稳定。14时05分左右，管线继续加压，14时30分许，压力表显示管线内压力维持在0.46Mpa不再上升。14时40分孟维栋关闭空压机，要求黄自卫、安广德、谷海恩三人寻找漏点。三人立即沿着管线开始巡检，在靠近管线最东侧的一个伸缩节处能听到明显漏气声。黄自卫朝孟维栋招手，告知其已发现泄漏位置。孟伟栋小跑过去与仨人会和，四人一起走近目标伸缩节，黄自卫刚准备用记号笔标记泄漏位置时，伸缩节从中间炸开，在四人受到不同程度气压冲击，孟维栋、黄自卫倒在管线槽内，安广德、谷海恩被冲飞。事故发生后，项目经理王浩斌、安全员张志华等听到工地爆炸声，立即赶赴现场并开展救援处置。15时20分左右，救护车赶到事故现场并将四人分别送往医院抢救。
四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
（一）伤亡情况。事故造成1人死亡，3人受伤。
安广德，男，19xx年xx月xx日生，汉族，户籍地河南省许昌市人，于事发当日晚经抢救无效死亡。
孟维栋，男，19xx年xx年xx日生，汉族，户籍地江苏省扬州市人，事发后在北仑区人民医院接受治疗，于2022年12月08日伤愈出院。
黄自卫，男，19xx年xx月xx日生，汉族，户籍地河南省许昌县人，事发后分别在宁波市弃疗中心李惠利医院、宁波鄞州中医院接受治疗，于2023年1月2日伤愈出院。
谷海恩，男，19xx年xx月xx日生，汉族，户籍地河南省许昌县人，事发后分别在宁波市弃疗中心李惠利医院、宁波鄞州中医院接受治疗，于2023年1月9日伤愈出院。
（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币220.7万元。
五、相关技术分析
事故发生后，调查组委托宁波市产品食品质量检验研究院对涉事伸缩节失效原因进行检测分析。经鉴定，涉事伸缩节的尺寸规格及材质强度均符合《管路补偿接头》（GB/T12465-2017）技术要求。
结合伸缩节的工作原理和使用要求，对该伸缩节失效原因判断如下：伸缩节安装完毕后，其上6根限位螺杆上的螺丝未固定在同一纵切面，伸缩节在承压状态下无法使6根螺杆同时受力，导致伸缩节在未达到额定承压能力前发生脱节。
六、各单位的履职情况
1.项目设计单位，上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司（联合体牵头方）、宁波冶金勘察设计研究股份有限公司（联合体成员方）。根据生化反应池设计使用深度，曝气管线使用压力小于0.1Mpa，设计图纸中该管线压力1.0Mpa，远大于实际使用压力，本次发生时，系统内压力为0.46Mpa，正常情况下此压力不会对曝气管线的使用安全产生负面影响。
2.施工单位，中铁上海局、上海自动化联合体。依据设计图纸开展管道建设施工及验收，实施管道试压前，按照相关国家标准制定工艺管道试压方案。试压作业前，对施工人员进行了技术交底，试压作业期间，落实人员进行现场指导、监护，试压过程通过纸面记录，试压过程无违法违规情节。日常监督检查工作正常开展，检查台留痕清晰。
3.监理单位，浙江工程建设管理有限公司。管线试压非建筑工程的关键部位、关键工序，无需监理工程师旁站，试压工作实施前，监理单位已对相应方案进行审核备案。施工现场质量管理正常开展。
七、存在的主要问题
山西英联管道设备制造有限公司。伸缩节销售附带《管路补偿接头安装使用说明书》，说明书中安装说明指出“对BY2F型双法兰压盖式限位伸缩接头和B2F型双法兰限位伸缩接头，只需将接头两边法兰与连接管对法兰，使用螺栓连接即可”、同时在注意事项中指出“B型限位伸缩接头连接完成，一定要依据参数，调整限位螺母，确保限位性能（2）将接头限位装置的双螺母按照标准伸缩量参数锁死在限位螺杆上”。在“安装后的试压”一节中，未就限位螺杆、限位螺母的调节作出说明。
八、事故性质
根据技术分析，该事故是一起因产品技术说明存在缺陷，导致设备未正确投用而发生的事故。
九、处理建议
1.山西英联管道设备制造有限公司。生产的B2F型管路补偿接头技术参数符合国家标准（《管路补偿接头》GB/T12465-2017），其附带安装使用说明书中，关于限位螺杆作用及使用方式表述不全面，对试压过程可能危及人身、财产安全的情况未作出警示说明，涉嫌违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条第一款第（五）项之规定，建议抄告属地市场监督管理部门，督促其限期改正。
2.中铁上海局、上海自动化联合体。涉事伸缩节使用、安装单位。伸缩节投用前未详细了解其使用方式，安装、试压过程存在一定盲目性，对可能存在的风险研判不足，特别是在试压过程中，安装工发现伸缩节出现异常漏气状况时，未引起足够重视，盲目靠近，一定程度上造成事故后果及影响扩大。建议宁波市住房和城乡建设局加强对涉事项目工地的日常安全监管，督促项目部加强培训教育，提高员工安全生产意识，强化项目部风险研判能力，提升强化日常安全管理水平，确保建设施工安全。
宁波市北仑区人民政府生产安全事故调查组
