2月27日，昆明市西山区人民政府网站公布《西山马街街道兰亭上锦垃圾中转站“113”事故调查报告》，根据报告，2023年11月3日，西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站云南XX环境卫生服务有限公司两名环卫工人在作业中死亡。经调查组调查认定，“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
西山马街街道兰亭上锦垃圾中转站“11·3”事故调查报告
2023年11月3日，西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站云南XX环境卫生服务有限公司两名环卫工人在作业中死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《昆明市西山区人民政府关于成立“11·3”事故调查组的批复》（西政复〔2023〕156号）的要求，2023年11月10日成立了由区城市管理局，区人民检察院，区纪委驻城市管理局纪检组，区应急管理局，区公安分局，区市场监督管理局，区总工会，马街街道办事处相关人员组成的“11·3”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问涉事单位负责人、制作现场勘验笔录、调取相关材料等方式开展事故调查工作。经调查组调查认定，“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
云南XX环境卫生服务有限公司，成立时间：2017年6月16日（中标时间），登记机关：昆明市西山区市场监督管理局，登记时间：2017年7月25日，统一社会信用代码：91530100MA6KW2XXXX，住所：云南省昆明市西山区鱼翅路碧鸡名城中转站X楼，法定代表人：李某（正在变更刘某军），类型：有限责任公司，注册资本：6800万元整，营业期限2017年7月25日至2033年7月24日，经营范围：从事生活垃圾（含粪便、餐厨垃圾）经营性清扫、收集、运输服务；城市环境卫生管理；城市道路冲洗、机械清扫保洁、冲刷、喷雾压尘；公共厕所维护管理、化粪池清掏；提供环卫清洁；建筑清洁；园林绿化养护；河道保洁；工程设计；环卫技术的开发、咨询及服务；自有软件开发及应用软件服务；设计、制作、代理、发布广告；公厕租赁、车辆设备租赁、住房租赁经营（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施范围）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故发生单位安全管理情况
云南XX环境卫生服务有限公司是一家环境卫生管理服务单位，从事城市环境卫生管理、生活垃圾清运处理工作。云南XX环境卫生服务有限公司建立有安全管理相关制度，设有专职的安全管理机构，定期对员工进行安全教育培训并如实记录。
1.生产安全管理方面。云南XX环境卫生服务有限公司依照国家安全生产法，按照集团公司下达的安全管理制度，制定有该公司安全管理规章制度。根据制度设有专职的安全管理机构及专职安全管理人员，负责日常的安全教育、培训、管理。（见图1）
图1云南XX环境卫生服务有限公司安全组织架构图
云南XX环境卫生服务有限公司安全管理相关制度中，明确垃圾中转站操作人员禁止到坑底作业。一是《项目公司安全生产职责》中“中转站作业及操作规范”第六条明确“中转站操作工严禁下坑操作，若发现机械设备故障就及时停止设备运行，不得压缩大件家具及易爆物品”；二是《生产作业操作规程》中“中转站操作工操作规范”第一条第七款明确“垂压中转站操作工严禁下坑作业操作”。
针对违规下坑作业行为，该公司会及时制止，并对下坑人员进行批评教育及根据规定进行相关处罚。2020年—2023年期间共发现3起违规下坑作业行为，并进行相应的处罚和通报。具体为：2020年3月20日，XXXX中转站坑内有非中转站操作工在清理垃圾，公司安环品质部进行全公司通报；2023年3月1日，XX中转站，操作工在箱底清洁作业时，压缩机箱体未挂安全挂钩，基坑下与基坑上两名操作工各处罚100元；2023年8月23日，XXXX中转站在处置坑内绿化垃圾时，未挂安全挂钩，对操作工处罚200元，直接管理领导处罚100元。
2.日常安全教育方面。云南XX环境卫生服务有限公司日常安全教育培训主要分为两块。一方面由该公司安环品质部组织培训，每季度实现一次全员覆盖；另一方面由该公司各中心自行组织安全教育培训，各中心一至两个月实现一次全员覆盖，各班组每周开展一次。安全教育培训内容主要根据上级部门、集团公司、该公司安全生产工作要求，结合岗位特点、工作实际，开展有针对性的教育培训。
针对中转站操作工，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：中转站安全规范操作步骤；设备检查步骤；一般故障排除方法；中转站日常保养注意事项；中转站管理禁止性事项；现场操作考核。
针对车辆驾驶员，云南XX环境卫生服务有限公司采取每周定期培训及每季度邀请技术厂家培训相结合的方式进行，培训内容主要为：车辆安全规范操作步骤；车辆日常检查步骤；一般故障排除方法；车辆保养注意事项；车辆管理禁止性事项；车辆现场操作考核。
2023年，云南XX环境卫生服务有限公司完成培训537场次，共计培训人员10484人次。其中，2022年11月至2023年11月针对垃圾中转站开展过公司级培训4次（公司2次，厂家2次），事故中死亡的中转站操作工尹某参与3次（公司1次，厂家2次），在2023年5月11日设备厂家参与的现场操作考核中为合格等次。事故中死亡的三轮车清运员耿某2023年参与公司级培训7次，班组级一周1次的安全会均正常参与。
3.设备维护保养方面。2023年，兰亭上锦中转站一级保养检查每日均由操作工签字确认并有台账记录；专项二级维修保养暨检查开展21次，有台账检查记录；三级保养检查每年由云南XX环境卫生服务有限公司邀请XX技术厂家、联合定点维修厂共同组织，每年完成一次。
（三）事故发生经过
2023年11月3日上午9时47分，在西山区上锦路兰亭上锦垃圾中转站，两名环卫工人在清理垃圾中转站坑洞底部垃圾时，垃圾压缩机上悬挂的箱体掉落。上午10时，公安、消防等部门先后到达现场，救护人员到场后确认两人已无生命体征。2名伤亡环卫工人为1男1女（耿某海，男，63岁，曲靖市会泽县人，为云南省XX环境服务有限公司三轮车清理工；尹某，女，55岁，昆明市五华区人，为云南省XX环境服务有限公司兰亭上锦小区垃圾中转站操作工）。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成2人死亡，直接经济损失XXXXXXX元。
死者耿某海，男，汉族，1960年3月23日出生，身份证号：53223319600323XXXX，户籍地：云南省曲靖市会泽县XX乡政府小区X幢X楼X号，现住址：云南省昆明市西山区XX村。
死者尹某，女，汉族，1968年5月12日出生，身份证号：53011219680512XXXX，户籍地：云南省昆明市五华区黑林铺街道办事处梁家河村XX巷XX号。
（五）事故善后处理
2023年11月15日，云南省XX环境服务有限公司与死者耿某海家属签订了《死亡救助补偿协议》，云南省XX环境服务有限公司赔付给死者家属各项赔偿等费用合计人民币XXXXXX元（大写：XXXXXXXXXXXX）。
2023年12月1日，云南省XX环境服务有限公司与死者尹某家属签订了《死亡救助补偿协议》，云南省XX环境服务有限公司赔付给死者家属各项赔偿等费用合计人民币XXXXXXX元（大写：XXXXXXX整）。
二、事故原因及性质分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析，综合得出如下结论：
耿某海、尹某2人违规下坑作业，加之设备长期处于冲洗、消杀、垃圾水侵蚀等特殊作业环境，存在气温及作业环境等不可抗力因素对设备造成影响，箱体意外坠落，导致2人死亡。
云南XX环境服务有限公司建立健全了安全生产管理制度，针对兰亭上锦中转站开展了专项安全生产教育培训，制定了岗位操作制度并督促岗位工人落实，对兰亭上锦中转站相关设施设备均进行了正常保养维护。
综上所述，耿某海、尹某2人违规下坑作业，箱体意外坠落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX环境服务有限公司安全生产管理与本次事故不存在因果关系。因此“11·3”事故是一起非生产安全责任事故。
三、防范措施和建议
（一）云南省XX环境服务有限公司要认真吸取事故教训，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；进一步建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全意识和技能。同时要举一反三，立即开展安全隐患排查整治等工作，发现问题，立即督促整改，做到底数清、情况明、措施实，坚决杜绝此类情况发生。
（二）云南省XX环境服务有限公司要进一步加强安全生产宣传工作，通过多种途径、多种方式宣传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围；以典型事故案例警示从业人员，通过案例分析，深刻汲取事故教训，从“要我安全”转变为“我要安全”，全力增强从业人员安全意识。
“11·3”事故调查组
2024年2月7日
