杭州市西湖区人民政府发布《“7·26”双浦镇湖埠自来水异常事故调查报告》称，2020年7月26日13时左右，西湖区双浦镇湖埠村发生一起自来水异常事故，影响到446户(表)用水安全，直接经济损失约241.3万元。经事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。
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“7.26”双浦镇湖埠自来水异常事故调查报告
日前，《“7.26”双浦镇湖埠自来水异常事故调查报告》已经区政府批复同意，现予公布。
2020年8月28日
“7.26”双浦镇湖埠自来水异常事故调查报告
2020年7月26日13时左右，西湖区双浦镇湖埠村发生一起自来水异常事故，影响到446户（表）用水安全。直接经济损失约241.3万元。事故发生后，区政府立即成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区城管局、区住建局、市生态环境局西湖分局、双浦镇政府和相关专家组成的事故调查组进行全面调查及善后处理，杭州市水务集团有限公司配合调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，并组织专家组进行技术鉴定，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。
一、基本情况
（一）项目基本概况
根据垃圾分类减量工作的需要，辖区需应急建设临时易腐垃圾处置点，服务于垃圾分类减量工作。经过多次实地勘察，处置点选址双浦镇灵龙路西侧国有建设用地XH1905-R21-14地块，规划用地9078.44平方米，总建筑面积1159.27平方米，建筑占地面积873.3平方米。处置点作为应急项目并参考杭州其他城区类似做法，由杭州西湖环境集团有限公司具体组织实施，确定运营单位，购置处置设备。
该项目建筑设计单位为浙江城市空间建筑规划设计院有限公司，监理单位为浙江蟠龙工程管理有限公司，施工单位为杭州李杭建筑有限公司（包括给水管网施工），设备总包单位为广州希奕机电设备有限公司，运营单位为歙县敬一生态环境工程有限公司。于2019年12月16日完成安装通电并开始分阶段调试试运行。
（二）事故相关单位概况
1.歙县敬一生态环境工程有限公司，法定代表人：曹良，统一社会信用代码：91341021MA2TNWH59T(1-1)，注册资本：伍佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2019年5月5日，营业期限：长期，住所：安徽省黄山市歙县郑村镇向杲村黄山同悦汽车销售服务有限公司综合楼，经营范围：水污染治理、固体废物治理、土壤污染治理服务；河道、湖泊治理服务；市政设施管理服务：管道养护、疏通、检测、维修；排水设施维护；物业管理；垃圾处理、分类、清运服务；餐厨垃圾降解设备、环卫车辆、机械设备销售、维修、安装及售后服务。
2.广州希奕机电设备有限公司，法定代表人：张慧，统一社会信用代码：914401126876951277，类型：其他有限责任公司，注册资本：贰仟万元，成立日期：2009年5月8日，营业期限时间：2009年5月8日至长期，住所：广州市黄埔区大沙地西1号大院8号101房。经营范围：环保技术咨询；交流服务；商品批发贸易（许可审批类商品除外）；环保技术推广服务；电气机械设备销售；道路货物运输代理；机电设备安装服务等。
3.广州希奕餐厨降解设备有限公司，法定代表人：周芳，统一社会信用代码：9144010MA59L56W20，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2017年4月1日，营业期限：2017年4月1日至长期，经营范围：专用设备制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），住所：广州市黄埔区大沙地西路1号大院9号203房。持有垃圾（固废）资源化处理服务企业资质证书和城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证。
4.杭州西湖环境集团有限公司，法定代表人：赵峰，分管副总经理：赵国建，类型：非自然人投资或控股的法人独资，统一社会信用代码：91330106782385549J(1/1)，注册资本：叁仟贰佰零壹万元整。成立日期：2005年12月29日，营业期限：2005年12月29日至2025年12月28日，住所：浙江省杭州市西湖区竞舟路81号201室。经营范围：城市生活垃圾经营性服务；餐厨垃圾处理；城市建筑垃圾处置（清运）；各类工程建设活动；一般项目：市政设施管理；物业管理；农村生活垃圾经营性服务；专业保洁、清洗、消毒服务；家政服务；城市绿化管理；水污染治理；园林绿化工程施工等。持有建筑业企业资质证书，发证机关:杭州市城乡建设委员会，发证时间:2020年5月13日。证书编号:D333107314，有效期:2021年12月30日，资质类别及等级:市政公用工程施工总承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级，建筑工程施工总承包叁级。持有安全生产许可证，发证机关:浙江省住房和城乡建设厅，编号：（浙）JZ安许证字[2017]019050,许可范围：建筑施工，发证时间：2017年3月10日，有效期:2020年3月10日至2023年3月9日。
（三）运营服务合同签订情况
杭州西湖环境集团有限公司通过比价方式确定歙县敬一生态环境工程有限公司为双浦易腐垃圾处置点的日常运营公司。合同服务期：2019年12月1日至2020年6月30日止。双方签订了安全管理协议：由歙县敬一生态环境工程有限公司对工作人员进行安全教育，配置必要的工作设施和安全条件，相关工作人员应当遵守运行人员岗位职责，安全合规操作，发生任何人身或财产等安全事故均由该公司自行承担。2020年6月30日到期后，重新招标仍由该单位中标继续运营。
（四）设备采购合同签订情况
2019年10月10日，杭州西湖环境集团有限公司通过公开招标方式与广州希奕机电设备有限公司签订了餐厨垃圾处理设备采购项目合同。服务地点：双浦易腐垃圾处置点。合同签订后，广州希奕机电设备有限公司与广州希奕餐厨降解设备有限公司签订了设备销售合同，由广州希奕餐厨降解设备有限公司负责双浦易腐垃圾处置点涉及的预处理和降解设备的设计、安装、调试、培训等。2019年12月建设完成后进入运行调试，因受新冠肺炎疫情影响，目前仍处于调试试运行阶段。
（五）供水合同签订情况
2019年10月，杭州西湖环境集团有限公司与杭州市水务集团有限公司分别签订了水表口径为DN25mm和DN100mm的供水合同。用水地址为：双浦易腐垃圾处置点，水价类别为：经营性用水。
二、事故现场勘验情况
事故现场为西湖区双浦易腐垃圾处置点，现场位于灵龙路（南北走向）西侧。双浦易腐垃圾处置点共有两个车间。西南侧是餐厨垃圾处置车间，车间门口处是一个封闭式的垃圾输送破碎处理间，由此往北依次为皮带输送系统、清洗压榨脱水系统、螺旋输送降解系统，降解系统主机东侧是三道除臭系统。另外在垃圾输送破碎处理间西侧有一个未开放使用的料坑。东侧是污水车间，污水车间门口东北侧地面有四个井盖，下面为污水收集池。污水车间内部主要为污水处置点、地下污水处理池和辅助用房，包括餐厨垃圾降解系统、污水处理系统、负压除臭系统等。
三、事故调查情况
（一）水样检测情况
7月26日，杭州市水务集团有限公司到双浦镇湖埠村采集生活饮用水水样，并委托国家城市供水水质监测网杭州监测站进行水质检测，检测结果超标指标：氨氮为1.30mg/L，臭和味为5级，肉眼可见物为微悬物。
（二）备用给水管安装情况
2019年10月底，广州希奕餐厨降解设备有限公司指派李南山等人到双浦易腐垃圾处置点安装设备，李南山为现场负责人。经查，李南山未按照公司提供的设备安装管线图纸，且未经公司同意，于2019年12月初，在安装设备过程中违规将热水回水管与处置点内备用给水管连接，违反了《室外给水设计标准》（GB50013-2018）中“7.1.7 城镇生活饮用水管网，严禁与非生活饮用水管网连接”的规定。
（三）污染路径分析
1.专家组根据7月27日双浦易腐垃圾处置点自来水供水表后水样检测结果：化学需氧量为310 mg/L,氨氮为680 mg/L,判断污染源来自于该垃圾处置点。
2.专家组根据检测数据中氨氮浓度高于化学需氧量浓度判断污染源头为处置点内污水处理工艺中的滤罐（活性炭罐）。整个工艺中只有滤罐内反冲洗出水的氨氮浓度大于化学需氧量浓度，可以确定是这段工序的水进入市政自来水管网。
3.滤罐内反冲洗水进入处置点给水系统的条件：一是热水回水管与场内备用给水管连接；二是滤罐上方反冲洗出水阀门和运行出水阀门关闭；三是系统备用给水管阀门开启；四是市政管网水压小于内部热水回水管的水压。
4.经过现场踏勘查明：因运营单位不规范操作，滤罐内的反冲洗水经系统热水回水管进入备用给水管后（现场发现阀门打开，热水回水管与备用给水管连接），再进入市政自来水管网。
（四）专家组调查意见
2020年7月30日，事故调查组组织召开分析会，参加单位有：李杭建设工程有限公司（室外给水管网施工方）、广州希奕机电设备有限公司（设备总包及垃圾处理设备供应商）、广州绿邦环境技术有限公司（污水处理设备供应商）、湖南普泰尔环境股份有限公司（废气处理设备供应商）以及歙县敬一生态环境工程有限公司（设备运营单位）等，及事故调查专家。调查组认真听取参会单位的自查汇报，经充分讨论、分析和质询，结合前期调查成果,得出如下专家意见：
1、根据总包方自查情况结合水质检测数据，确认本次事故污染源为易腐垃圾处理工序中的滤罐。
2、因设备总包方施工安装过程中存在缺陷以及设备运营单位当日不按规范操作，在滤罐反冲洗过程中反冲洗水输送管的瞬时压力大于自来水管水压时，引发了反冲洗水通过处置点内备用给水管进入市政自来水管，导致发生此次事故。
（五）自来水污染的时间和范围
1.经向信访部门和水务部门核查，从2020年1月1日至2020年7月25日，未收到关于湖埠村自来水有异味的信访和投诉;直到7月26日13时30分许，陆续接到湖埠村村民反映自来水有异味的投诉。
2.双浦镇湖埠村的供水，由杭州市水务集团有限公司中村泵房加压供水，经320国道、灵龙路，入湖埠村，单向供水，不与周边市政供水管网联网，不影响其它区域用水安全。
四、事故发生经过和事故善后情况
双浦易腐垃圾处置点于2019年12月16日完成安装通电并开展调试试运行。之后，根据运行记录，因受疫情影响，开展间隙性调试。2020年7月26日上午，歙县敬一生态环境工程有限公司法人代表曹良通知公司设备操作员刘强开机试进料，刘强接到指令后，未按照规范对整套系统、设备阀门、水泵工作状态进行检查和操作，造成滤罐内反冲洗水通过处置点内给水管进入市政自来水管，影响湖埠村446户（表）用水安全。
7月26日13时30分许，接到投诉后，杭州市水务集团有限公司之江分公司派出抢修班到湖埠村进行排查；傍晚，启动应急预案，对有投诉的用户进行水表拆除和污水排放，并排放主线管网水，查找污染源。7月27日11时许，发现疑似污染源为双浦易腐垃圾处置点，关闭了管道控制阀门；16时许，对该处置点关阀拆表进行物理隔离，确保该处置点内部工艺管道与市政供水管道彻底断开；同时，立即对区域内管网进行冲洗排放。7月28日上午，管网水质经检测合格，恢复正常供水。7月31日，杭州市水务集团有限公司再次组织对区域内管网进行全面消杀，至8月1日凌晨4时结束，目前，水质检测合格。
事故发生后，区委区政府立即启动应急预案，成立应急处置工作领导小组进驻湖埠村，成立现场指挥部，制定处置工作方案。调取饮用水为村民上门送水，并安排送水车供水，确保村民群众生活用水、饮用水等必需物资。同时，制定就医保障方案，设立浙一之江院区、市妇院、市儿童医院等3家定点医院，并开设就医绿色通道，驻点服务，安排专车接送。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.广州希奕餐厨降解设备有限公司在双浦易腐垃圾处置点设备安装现场负责人李南山，未按公司提供的设备安装管线图纸，且未经公司同意，擅自违规安装，致使备用给水管与生活饮用水管连接，存在重大安全隐患。
2.歙县敬一生态环境工程有限公司法人代表兼项目现场直接负责人曹良，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未检查、督促本单位员工落实安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.歙县敬一生态环境工程有限公司设备操作员刘强，安全意识淡薄，未经安全生产教育和培训合格，未掌握本职工作所需的安全生产知识，在作业过程中，未按照安全生产规章制度和操作规程，对整套系统、设备阀门、水泵工作状态进行检查和操作。
（二）间接原因
1.歙县敬一生态环境工程有限公司，安全管理混乱，安全生产责任制度不落实，未组织本单位从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.广州希奕餐厨降解设备有限公司，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
3.杭州西湖环境集团有限公司，安全管理不严格，在设备的设计和安装过程中未严格把关；在处置点的运营过程中未有效监督运营单位履行安全管理职责；未在水管止回位置设置倒流防止设施。
4.杭州水务集团有限公司之江分公司，对双浦易腐垃圾处置点用水监测不力，安全风险意识不强，未跟踪倒流防止设施的设置；在接到村民投诉后，关闭进村供水阀门、通告用户等应急措施不及时不到位。
（三）事故性质
经事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和单位的处理意见
（一）建议司法机关处理人员
1.李南山，作为广州希奕餐厨降解设备有限公司在双浦易腐垃圾处置点设备安装现场负责人，未按照公司提供的设备安装管线图纸，且未经公司同意，擅自违规安装，致使备用给水管与生活饮用水管连接，存在重大安全隐患。其行为造成事故的发生，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究刑事责任。
2.曹良，作为歙县敬一生态环境工程有限公司法人代表兼项目现场直接负责人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未检查、督促本单位员工落实安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。对该事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究刑事责任。
3.刘强，歙县敬一生态环境工程有限公司设备操作员，安全意识淡薄，未经安全生产教育和培训合格，未掌握本职工作所需的安全生产知识，在作业过程中，未按照安全生产规章制度和操作规程，对整套系统、设备阀门、水泵工作状态进行检查和操作。其行为造成事故的发生，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关追究刑事责任。
（二）建议纪委监委处理人员
杭州西湖环境集团有限公司法人代表赵峰和分管副总经理赵国建，疏于管理，未有效督促相关单位履行安全管理职责，对事故的发生负有一定责任，建议由区纪委监委处理。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.歙县敬一生态环境工程有限公司，安全管理混乱，安全生产责任制度不落实；未组织本单位从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对这起事故的发生负有安全管理责任，建议区应急管理局依据相关规定给予行政处罚。
2.广州希奕餐厨降解设备有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议区应急管理局依据相关规定给予行政处罚。
3.杭州西湖环境集团有限公司安全管理不严格，在设备的设计和安装过程中未严格把关;在处置点的运营过程中未有效监督运营单位履行安全管理职责;未在水管止回位置设置倒流防止设施。建议综合行政执法部门依据相关规定给予行政处罚。
（四）对公司内部相关责任人员的处理建议
杭州水务集团有限公司之江分公司，安全风险意识不强，对双浦易腐垃圾处置点用水监测不力，未跟踪倒流防止设施的设置；在突发情况下，应急处置措施不到位。建议由杭州水务集团有限公司按照公司相关规定，对相关责任人员进行处理。
七、事故防范和整改措施
1.杭州西湖环境集团有限公司要牢固树立安全发展理念，切实维护人民群众生命财产安全。全面加强和改进安全生产工作。加强对设备总包方和运营方的安全监管。当前，要尽快清运该处置点内现有残渣和废液，避免次生安全事件发生；要组织相关专家对现有工艺进行评估，抓紧优化方案并做好彻底整改，避免再次发生类似事件；要对全区类似处置设施举一反三，加强排查，及时消除各类安全隐患，彻底整改不安全工艺。
2.歙县敬一生态环境工程有限公司要制定、规范更新给排水收集、预处理各项管理制度，加大从业人员的安全生产教育和培训，培训合格后方能上岗；加强巡查检查，及时发现并消除事故隐患；制定生产安全事故应急预案，遇到突发事故后，及时上报有关部门，并按相关预案做好处置。
3.广州希奕机电设备有限公司要认真履行设备总包方的工作职责，督促各分包单位加强安全管理，消除各类生产安全事故隐患；积极配合杭州西湖环境集团有限公司组织相关专家进行评估和论证，制定方案，彻底整改，确保安全。
4.广州希奕餐厨降解设备有限公司要加强内部整改和提高规范化管理水平，要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；督促作业人员认真履行工作职责，在安装设备过程中，要严格按照图纸设计进行安装，对现有的给水系统进行整改。
5.区城管局要加强对西湖环境集团的工作指导和督查，及时发现并整改安全隐患，避免安全事故发生。
6.双浦镇对事故防范工作要引起高度重视，要持续深入开展安全隐患大排查大整治专项行动，督促生产经营单位全面落实主体责任。
7.杭州市水务集团有限公司要探索建立有效预警机制和异常情况监测处理机制；要对自来水管网的安全保障进行查漏补缺，加强对企业生产用水的监测，跟踪倒流防止设施的设置；要完善应急预案，接到事故险情报告后，迅速启动预案，防止事态扩大；要加大对双浦镇湖埠村等城乡供水水质、水压的监测，确保供水水质正常，并依法提供相关水质数据查询等服务。
“7.26”双浦镇湖埠自来水异常事故调查组
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