近日，四川省资阳市应急管理局公布《高新区四川闽阳再生资源有限责任公司 “8·18”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告》，事故造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失约300万元。
经省安科院现场检测，事发现场在没有搅动污水池底部污泥的条件下，硫化氢浓度较低，但搅动污水池底部污泥后，现场最大硫化氢浓度为77.61mg/m3（按国家相关标准要求，工作场所最高容许硫化氢浓度为10mg/m3）。资阳市公安局高新技术产业园区分局尸检鉴定认定：高某太、付某发符合生前吸入含有硫化物（如硫化氢等）成分气体中毒后溺水死亡特征。
高新区四川闽阳再生资源有限责任公司 “8·18”中毒和窒息一般生产安全事故调查报告
2022年8月18日1时许，资阳市高新区侯家坪工业园区内，四川闽阳再生资源有限责任公司（以下简称闽阳公司）污水处理作业现场发生一起中毒和窒息事故，死亡2人，重伤1人，直接经济损失约300万元。
事故发生后，市委副书记、市政府市长王善平迅速作出批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三排查整改隐患，对事故处置作出部署；市委常委、市政府常务副市长李东，市委常委、高新区、临空经济区党工委书记薛学深及时赶赴现场，全面加强统筹，对妥善做好伤员救治、死者善后、事故调查、家属安抚、社会稳定等工作作出具体安排。
市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》等法律法规以及《资阳市人民政府关于授权资阳市应急管理局组织有关生产安全事故调查的批复》（资府事函〔2020〕48号）授权，牵头组织高新区管委会、市委编办、市公安局、市经信局、市商务局、市生态环境局、市总工会等有关部门成立事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与，开展事故调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过及救援情况
2022年8月18日0时许，闽阳公司夜间值班管理人员付某发安排公司员工高某太、王某川和刘某朵（王某川之妻）清理污水池。因污水池池口较小（面积约1.4m2，深1.7m），高某太让王某川（身体不舒服）回家休息，说他自己处理，刘某朵协助就行，然后二人就向污水池赶去。清理过程中，高某太发现排水口（距池底约40cm）堵塞，就让刘某朵去寻找棍子用于疏通排水口。刘某朵找到棍子回来后没有看见高某太，怀疑高某太已出事（此时付某发在车间其它地方巡查），就立即上宿舍喊王某川下来救人。王某川赶去污水池的同时，让刘某朵继续找人前往污水池救人。刘某朵又去宿舍找到工友罗某仁，请他前去污水池救人后，她就跑开了。罗某仁下楼后，碰到了正在巡逻中的付某发，二人便一同赶往污水池，发现王某川坐在污水池内把高某太抱着，让高某太的头保持在水面上。付某发也下到排水池内帮忙托举高某太，罗某仁在上面拉，发现仍然无法拉上来，付某发叫罗某仁再去叫人帮忙。罗某仁叫人回来后发现污水池内只有王某川，没看到付某发和高某太，付某发电话也打不通，便通知了厂长唐某。唐某于18日1时09分许拨打了110报警电话和120急救电话。
高新公安分局松涛派出所接到报警后，立即赶到现场，与120急救人员一起将王某川救出，由120送往资阳市第一人民医院抢救。随后闽阳公司将污水池排空，发现池底的高某太、付某发，随后拨打119消防救援电话，消防救援队员到达后将二人救出，后经120医务人员现场确认均已死亡。
（二）事故善后处理情况
高新区管委会接到事故报告后及时将情况报告市应急管理局，并成立6个工作组，跟踪督促闽阳公司处理伤亡善后事宜。高新区公安分局接到事故报告后庚即赶赴现场进行初勘，并对相关人员进行了问询，掌握了第一手资料，排除了故意伤害刑事行为的可能。市应急管理局接报后，主要领导第一时间赶赴现场，联系协调事故处置工作，安排专人每日2次对接医院了解掌握伤者医疗救治情况，督促企业“一对一”做好死者家属安抚工作，并及时成立事故调查组，开展事故调查处理工作。闽阳公司及时将受伤人员送往医院救治，积极处理善后工作，目前，2名死者赔付工作已经完成，遗体经尸检后火化下葬，善后工作已处理完毕；伤者王某川在资阳市第一人民医院接受救治，9月29日其家属将其接出医院。
二、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
四川闽阳再生资源有限责任公司，成立于2017年，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业法定代表人为陈某徐，从业人员15人（厂长唐某、管理人员4名、一线工人10名），主要从事再生塑料颗粒生产。事故发生前企业因市场行情和高温原因于5月起开始停产，7、8月有间断性生产，8月7日起因压负荷暂停生产用电，仅保留照明用电。
（二）事故相关情况
事故现场为闽阳公司2017年底租赁高新区侯家坪工业园区富友农产品公司的厂房。厂房面积约2000m2，相对密闭，通风不畅。生产工艺主要是将收购的废旧塑料编织袋等进行粉碎、清洗、加热制成再生塑料颗粒。发生事故的污水处理池面积约1.4m2，深约1.7m，作业前水深约40cm，主要用途是对粉碎后的废旧塑料进行清洗。按计划污水处理池每半个月应当清理一次，本次作业系公司8月以来第一次清理。
经省安科院现场检测，事发现场在没有搅动污水池底部污泥的条件下，硫化氢浓度较低，但搅动污水池底部污泥后，现场最大硫化氢浓度为77.61mg/m3（按国家相关标准要求，工作场所最高容许硫化氢浓度为10mg/m3）。资阳市公安局高新技术产业园区分局尸检鉴定认定：高某太、付某发符合生前吸入含有硫化物（如硫化氢等）成分气体中毒后溺水死亡特征。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
事故导致2人死亡，1人重伤，直接经济损失约300万元。
三、事故原因及事故性质认定
（一）事故原因
1．直接原因：闽阳公司长期停产后，污水池底部污泥内硫化氢大量积聚，在清理过程中，污泥被搅动，致使硫化氢快速大量溢出，造成违规作业人员高某太中毒后跌倒在污水池内，王某川、付某发在未做好个人防护的情况下盲目施救导致事态扩大，从而导致此次事故发生。
2．间接原因：（1）闽阳公司：安全生产主体责任未落实到位，未开展有限空间作业专项培训，未按照相关规范开展有限空间作业，导致事故发生。（2）高新区管委会：属地安全管理责任落实不到位。
（二）事故性质
经事故调查组认定，高新区四川闽阳再生资源有限责任公司“8·18”有限空间中毒和窒息一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
四、调查发现的主要问题
（一）闽阳公司：一是安全管理缺失。安全生产责任体系、规章制度等严重缺失，无安全管理、安全教育培训及具体的相关安全制度机制文件资料，未配备有资质的专职或兼职安全管理人员；污水池清理作业现场管理混乱，未制定此次有限空间作业方案并进行严格审批，作业时无通风和检测程序，作业现场无安全监管人员。二是风险辨识不到位。未落实市、区安全生产大检查和加强有限空间作业安全管理工作要求，未对已经辨识的有限空间作业场所设置标识标牌，未按要求开展隐患排查整治，未认识到、未发现此次污水清理作业中可能存在的硫化氢等有毒有害气体等安全风险，并采取针对性管控措施。三是安全投入不足。公司生产场所基本安全防护设施设备严重缺乏，污水池旁无防护栏，污水池上行走通道为临时架设的木板；通风设施设备不足，只在屋顶设置了无动力排气扇，风力不足以排除有毒有害气体；未配备有限空间作业应配备的检测报警仪器仪表等应急救援装备。四是安全教育不到位。未制定年度安全教育培训计划，未对新入职员工开展安全教育培训和考核，无员工安全生产三级教育登记等信息资料，从业人员严重缺乏安全常识，不按规定开展此次污水处理作业，救援人员在未佩戴防护装备情况下，盲目施救，导致事故发生并扩大。
（二）高新区管委会：一是行业主管部门压力传导不够。高新区科经局结合市、区有限空间作业要求先后制发文件、召开会议进行了工作安排部署，但开展有限空间作业安全风险排查覆盖面较小，层层传导压力不够，导致部分企业没有真正从思想上警觉起来。二是安全管理部门督导检查不够深入。高新区应急管理局对有限空间作业安全监管有部署有安排，但督促检查跟踪问效不够，特别是开展“四不两直”“三带三查”检查不够，指导企业查找解决问题不够。三是属地乡镇政府风险研判不够精准。松涛镇政府按市安办和高新区要求开展了安全风险研判，也提示了有限空间安全风险，但分行业分类别研判预警还不够深入，对一些企业有限空间概念较模糊、具体点位不清楚、潜在风险不知道的问题掌握不够。
五、事故责任认定及处理建议
（一）党纪政务组织处理建议
1．高新区科经局，履行了行业管理职责，安排部署了对辖区企业的安全监督检查工作，但在检查中存在覆盖面较小、检查不深入的问题，建议市纪委监委按相关程序进行处理。
2．高新区应急管理局，履行了对辖区企业安全监督管理的职能职责，但对企业存在的问题督促跟踪问效和指导服务不够，建议市纪委监委按相关程序进行处理。
3．松涛镇政府，落实了属地行业安全监管职责，但落实属地管理责任有漏洞，未全面掌握辖区工贸行业企业生产安全隐患并督促落实整改，建议市纪委监委按相关程序进行处理。
（三）对事故相关责任企业及责任人员的处理建议
1．事故责任单位
闽阳公司，安全管理不到位，公司未配备专职或兼职安全管理人员，安全管理制度严重缺乏，污水处理作业前，未制定施工方案；安全风险辨识管理不到位，已辨识出的污水处理作业为有限空间，但未在现场进行标识标注；安全隐患排查整治不到位，无日常隐患排查记录清单和整改清单；安全投入不足，作业现场无必要的安全防护设施，通风设备动力明显不足，无检测设备和防护装备；安全教育培训不到位，未制定年度安全教育培训计划，未开展员工三级安全教育，导致员工安全意识淡薄，违规作业、盲目施救发生事故。违反《安全生产法》第二十三条第一款1、第二十四条第二款2、第二十八条第一款3、第三十五条4、第四十一条第二款5第四十五条6的规定，对该
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1.《安全生产法》第二十三条生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
2.《安全生产法》第二十四条前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
3.《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
4.《安全生产法》第三十五条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
5.《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
6．《安全生产法》第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
事故负管理责任。建议市应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项7的规定，对其进行处罚。
2．事故有关责任人员
（1）闽阳公司夜间管理人员付某发，作为公司夜间值班负责人，安排员工高某太等人进行污水处理作业前，未制定作业方案并向公司报备，未对员工进行技术交底，未让作业员工按照相关规程进行作业，导致员工高某太违规作业中毒窒息，其本人和王某川盲目施救，导致事故扩大，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予对其进行责任追究。
（2）闽阳公司厂长唐某，负责公司日常安全生产工作，履行安全管理职责不到位。未组织制定本次检维修作业方案；未定期开展安全隐患排查，未完成日常排查记录清单和整改清单；对员工安全教育培训不到位，未对新入职员工进行足够学时的安全教育培训，仅对他们进行了约4小时的安全知识讲解，未开展三级安全教育（公司无员工三级教育登记资料），导致员工安全知识缺乏、安全意识淡薄，违规作业、盲目施救，从而发生事故。违反《安全生产法》第二十五条（一）（二）（五）项8，对事故负重要管理责任。建议由市应急管理局按照《安
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7．《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
8.《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
全生产法》第九十六条9进行处罚。
（3）闽阳公司法定代表人陈某徐，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位。公司无专职或兼职安全管理人员；未组织制定健全公司安全管理规章制度，公司安全生产规章制度严重缺乏；未组织落实公司安全风险管控，对已辨识的有限空间未进行标识标注，未组织开展隐患排查整治，公司无日常隐患排查记录清单和整改清单；未组织制定公司安全生产教育和培训计划，并督促开展员工安全教育培训，导致员工安全意识差，在现场无安全管理人员、存在安全风险的污水处理（有限空间作业）时，违章作业、盲目施救，发生本次事故。违反《安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（四）（五）项10的规定，对该起事故负有主要管理责任。建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项11的规定对其进行处罚。
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9.《安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
10.《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
11．《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
五、整改防范措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，闽阳公司要认真履行安全生产主体责任，高新区管委会要切实落实属地安全管理责任，经信、商务等部门要进一步落实行业安全管理责任，切实落实整改防范措施，确保安全生产工作落实到位。
（一）进一步强化安全教育培训。闽阳公司要对公司员工尤其是新入职员工，进行多层级、多形式，全方位的安全生产培训教育，培训学时要够，培训内容要有针对性，员工经考试考核合格后方可上岗，切实提高从业人员的安全防范意识和履职安全能力。
（二）扎实做好隐患排查整治。闽阳公司要于近期在全公司范围内开展安全隐患排查治理，重点排查有限空间作业是否制定作业方案并报备、是否按要求通风排气和进行气体检测、员工是否正确佩戴安全设备等，要列出问题台账，逐一落实具体整改措施，切实整改到位。
（三）进一步加强作业现场监管。闽阳公司要加强对员工遵守规章制度及操作规程情况的监管力度，严肃处理违章违规作业、冒险作业等不安全行为，确保公司安全生产环境良好，杜绝安全事故发生。
（四）切实落实属地和行业安全管理责任。高新区管委会要加大属地监管力度，切实履行属地管理责任，经信、商务等部门要进一步加大对再生资源行业的监督管理，对有限空间作业存在的不制定施工方案、不配穿戴安全设备、不按规定操作等违规作业的安全隐患进行全面清理排查，建立隐患台账，切实落实整改，遏制有限空间作业事故高发频发势头。
高新区四川闽阳再生资源有限责任公司
“8·18”中毒和窒息一般生产安全事故调查组
2022年11月8日
